Einwilligung in das Rezeptmanagement
Hiermit bevollmächtige ich die Birken-Apotheke bei meinen behandelnden Ärztinnen/Ärzten Rezepte für die mir verordneten Medikationen anzufordern. Ich bin damit einverstanden, dass die Rezepte direkt an die Birken-Apotheke übermittelt werden. Sofern eine Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, bin ich damit einverstanden, dass mein Apotheker/meine Apothekerin mit diesem Kontakt aufnimmt.

Vereinbarung über pharmazeutische Dienstleistung (pDL) "Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation"
Die Dienstleistung beinhaltet insbesondere die umfassende Erhebung der Gesamtmedikation sowie darauf aufbauend die pharmazeutische Risikoüberprüfung. Hierdurch sollen mögliche Probleme wie Doppelmedikationen, Interaktionen und Anwendungsprobleme erkannt werden. Bei Problemen werden zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Vorschläge entwickelt. Diese werden ggf. mit dem Arzt/der Ärztin und mit dem/der Versicherten besprochen und Lösungen vereinbart. Der/die Versicherte erhält einen aktuellen und risikogeprüften Medikationsplan. Der/die Versicherte befindet sich in ambulanter, häuslicher Versorgung und nimmt aktuell und voraussichtlich auch über die nächsten 28 Tage mindestens 5 Arzneimittel (verschiedene, ärztlich verordnete, systemisch wirkende Arzneimittel / Inhalativa) in der Dauermedikation ein bzw. wendet diese an. Der/die Versicherte willigt in die Erbringung der pDL ein und bindet sich zur Inanspruchnahme an die als Vertragspartner gewählte Apotheke. Der/die Versicherte sichert zu, die Erbringung der pDL aktiv zu unterstützen und der Apotheke alle dazu erforderlichen Angaben zu machen, insbesondere hinsichtlich der Medikation, der Erkrankungen sowie ggf. relevanter Laborwerte zum Beispiel aus aktuellen Arzt- und Entlassbriefen. Die Angaben des/der Versicherten und seine/ihre Bestätigung der Anspruchsvoraussetzungen, welche bei erstmaliger Erbringung durch Unterzeichnung dieser Vereinbarung und bei wiederholter Erbringung anlässlich der Quittierung erfolgt, sind Grundlage der Erbringung der pDL durch die Apotheke. Für Rücksprachen mit einem Arzt/einer Ärztin ebenso wie für die Übersendung des Ergebnisberichts an den hauptbehandelnden Arzt/die hauptbehandelnde Ärztin muss der Patient/die Patientin die Heilberufler*innen von der Schweigepflicht entbinden. Hierzu ist die anhängende Erklärung zu unterzeichnen. Der/die Versicherte kann die Inanspruchnahme der pDL ohne Angabe von Gründen mit sofortiger Wirkung schriftlich (per Post, Telefax, E-Mail) kündigen. Bei einer Kündigung während der Erbringung der pDL kann diese grundsätzlich erst nach Ablauf von 12 Monaten nach Abbruch der Leistung bzw. bei erheblichen Umstellungen (definiert als mindestens 3 neue / andere systemisch wirkende Arzneimittel / Inhalativa innerhalb von 4 Wochen als Dauermedikation) erneut in Anspruch genommen werden. Darüber hinaus besteht für beide Vertragsparteien das Recht zur außerordentlichen Kündigung. Der/die Versicherte bestätigt durch eine weitere Unterschrift den Erhalt der vollständig erbrachten pDL. Nachweis zur Einwilligung der Aufnahme personenbezogener Daten gemäß DSGVO Art. 7/BDSG-Neu § 51: Mit meiner Unterschrift erkläre ich ausdrücklich meine Einwilligung zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner vorstehend genannten Daten durch die Birken-Apotheke Köln und der Westgate-Apotheke Köln. Diese Einwilligung bezieht sich auch auf alle Daten zu Medikation und zu Arzneimitteln und Produkte, die ich in den o.g. Apotheken erhalte bzw. erwerbe. Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen von Dienstleistungen Ihre Kundendaten ggf. an externe Dienstleister weitergegeben werden. Der von uns bestellte Datenschutzbeauftragte wirkt auf die Einhaltung des Datenschutzes hin. Sofern eine Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, bin ich damit einverstanden, dass unsere Mitarbeiter/in mit diesem Kontakt aufnimmt. Im Falle eines Inhaberwechsels der Apotheke erteile ich hiermit die Erlaubnis, dass meine persönlichen Daten weitergenutzt werden dürfen. Eine Weitergabe der Kundenkartendaten an Dritte findet nicht statt. Diese Einwilligungserklärung kann von mir jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

Einwilligung zur Aufnahme personenbezogener Daten gemäß Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) § 4a
Mit meiner Unterschrift erkläre ich ausdrücklich meine Einwilligung zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner vorstehend genannten Daten durch die Apotheke. Damit Sie Ihr Kundenkonto auch in der Westgate-Apotheke nutzen können, liegen Ihre Daten auch dort vor. Diese Einwilligung bezieht sich auch auf alle Daten, Medikationen, Arzneimittel und Produkte, die ich in den o.g. Apotheken erhalte bzw. erwerbe.

Die Birken-Apotheke wird ggf. einen externen Partner mit der Herstellung der patientenindividuellen Arzneimittelblister beauftragen. Hierfür willige ich in die Übermittlung meiner Daten an das Blisterzentrum BLISTERpharm® GmbH & Co. KG, Wilhelm-Strater-Str. 75, 41236 Mönchengladbach ein.

Die Birken-Apotheke wird bei Zahlung per Rechnung oder Lastschrift eine Bonitätsprüfung durchführen. Bonitätsrelevante Informationen zu Ihrem bisherigen Zahlungsverhalten und Informationen zur Beurteilung des Zahlungsausfallrisikos auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten (Scoring) beziehen wir von der infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden.

Der ordnungsgemäße Umgang mit meinen Daten wird vom Datenschutzbeauftragten der Birken-Apotheke überwacht.

Im Falle eines Inhaberwechsels der Apotheke erteile ich hiermit die Erlaubnis, dass meine persönlichen Daten weitergenutzt werden dürfen. Eine Weitergabe der Kundenkontodaten an Dritte findet nicht statt. Diese Einwilligungserklärung kann von mir jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

Ich bin damit einverstanden, dass mich die Apotheke per E-Mail oder Whatsapp bzgl. meiner Gesundheitsdaten kontaktiert.